Главный распорядитель: Получатель:
_________________________________ ______________________________________
(полное наименование Главного (полное наименование высшего
распорядителя) исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации)
Адрес: __________________________ Адрес: _______________________________
(юридический адрес) (юридический адрес)
ИНН ИНН
КПП КПП
Лицевой счет Лицевой счет
Р/с Р/с
Банк Банк
БИК БИК
ОКАТО ОКАТО
ОГРН ОГРН
_________________________________ ______________________________________
(наименование должности) (наименование должности)
__________________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)