Недействующий

О РЕАЛИЗАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА БЕЛГОРОДА ЕДИНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕЗДНОГО БИЛЕТА (с изменениями на: 07.06.2013)



Приложение N 1
к Порядку реализации и учета
единых социальных проездных билетов

(в ред. постановления администрации города Белгорода от 07.06.2013 N 136)


Ведомость учета реализации в ____________ месяце ____ года единого социального проездного билета и талонов к нему гражданам, имеющим право на ежемесячные денежные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ, по городу Белгороду, дополнительных талонов гражданам, постоянно зарегистрированным по месту жительства в г. Белгороде


 N
п/п

Ф.И.О.

 Место
житель-
 ства  

 Год
рож-
дения

Кате-
гория
заяви-
 теля

 Наиме-
нование
 доку-
 мента,
подтвер-
ждающего
право на
 меры
 соци-
 альной
 под-
держки,
номер и
дата его
 выдачи

 Номер
единого
социаль-
 ного
проезд-
 ного
 билета

 Дата
 выдачи
единого
социаль-
 ного
проезд-
 ного
 билета

 Стои-
 мость
единого
 соци-
ального
проезд-
 ного
билета

 Под-
 пись

допол-
нитель-
 ных
талонов

 Под-
 пись


     Руководитель организации, выдавшей   Подпись лица, выдавшего билеты,
     билеты, продавшей дополнительные     продавшего дополнительные

     талоны                               талоны

     __________ ________________________  ______________________________________
     подпись     фамилия, имя, отчество   фамилия, имя, отчество, подпись, дата

     выдачи, продажи

     М.П.