ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПЕРЕВОДУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переводу жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение

форма

     Главе администрации
     города Белгорода
     В.Н.Потрясаеву

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________________________,
     (Фамилия, имя, отчество)

     являясь собственником жилого помещения (строения) по адресу:

     __________________________________________________________________________,
     (Адрес переводимой квартиры (здания))

     прошу  рассмотреть возможность его перевода в нежилое с целью использования
     в  коммерческих целях с последующей реконструкцией  многоквартирного жилого
     дома,  в котором расположено данное нежилое помещение, с целью размещения в
     нем

     ___________________________________________________________________________
     (функциональное назначение переводимого помещения)

     Сообщаю, что:

     1.  Зарегистрированные  обременения  права,  правопритязания и заявленные в
     судебном   порядке  права  требования  на  жилое  помещение  (строение)  по
     указанному адресу отсутствуют;

     2.  В  данном  жилом  помещении  на  момент  заполнения  данного  заявления
     отсутствуют  лица,  зарегистрированные  по  указанному адресу. Сведениями о
     третьих  лицах,  временно  отсутствующих, но сохраняющих право проживания в
     данном жилом помещении, не располагаю;

     Достоверность сведений, приведенных в п. 2, подтверждаю ___________________

     ___________________________________________________________________________
     (Подпись паспортиста, дата, печать)

     3. Контактный адрес и телефон заявителя

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     4.   ФИО   (полностью),   адреса  собственников  помещений,  примыкающих  к
     переводимому помещению (строению):

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Достоверность сведений, приведенных в заявлении, подтверждаю:

     ___________________             _____________________________
     (Подпись заявителя)                   (Дата оформления заявления)

Начальник управления
социальной защиты населения
С.СОРОКИНА