Форма
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с _______________, тел. ______________________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату для оплаты проезда одному из
родителей (опекунов, попечителей), сопровождающему ребенка-инвалида.
┌═══════┬══════════════════════════════════┬══════════════════════════════‰
│паспорт│ Серия, номер │ │
│ ├══════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ Дата рождения │ │
│ ├══════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ Кем выдан │ │
│ ├══════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ Дата выдачи │ │
├═══════┴══════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ Состав семьи (родители и их дети │ │
│ до 18 лет) │ │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┬═══════════════┤
│ Фамилия, имя, отчество │ Год рождения │Степень родства│
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│1. │ │ заявитель │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│2. │ │ │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│3. │ │ │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│4. │ │ │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│5. │ │ │
├══════════════════════════════════════════┼══════════════┼═══════════════┤
│6. │ │ │
└══════════════════════════════════════════┴══════════════┴═══════════════…
"__" _______________ 20__ года _______________ подпись
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение
N отделения и филиала | / |
N лицевого счета |