Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность,
дата и место его выдачи)
подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и
точной.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем
заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие
документы; кроме того, на основании Закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МБУ
"Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Белгород, ул. Князя
Трубецкого, 62, ___________________________________________________________
(название и адрес службы "одного окна")
запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных
органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.
Я согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая
информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам
федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти
Белгородской области, органам местного самоуправления и другим
организациям), как с применением средств автоматизации, так и без их
применения с целью принятия решения о предоставлении:
а) ежемесячной денежной выплаты для оплаты проезда одному из родителей
(опекунов, попечителей), сопровождающему ребенка-инвалида, нуждающегося в
сопровождении, обучающегося в общеобразовательном учебном заведении или
специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся,
воспитанников с отклонениями в развитии,
сроком до минования надобности ____________________________ 20___ года.
(или указать срок)
С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(-а).
Заявление заполнено согласно доверенности от "__" _________ 20___ года.
______________ _________________
(дата) Подпись