ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ОПЛАТЕ ЗА ВЫВОЗ ТВЕРДЫХ БЫТОВЫХ ОТХОДОВ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ (с изменениями на: 25.11.2013)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по денежной выплате в размере 50
процентов оплаты за вывоз твердых
бытовых отходов многодетным семьям

"форма"

Заявление

     От ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный

     гражданин,  лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающего  в

     Белгородской области,

     ___________________________________________________________________________

     (полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

     Законный представитель несовершеннолетнего или

     недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

     _______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     _______________________________________________________________________

     (полный адрес места жительства,

     _______________________________________________________________________

     фактического проживания, телефон)

     Прошу назначить мне денежную выплату по оплате за вывоз твердых бытовых отходов на основании представленных документов. Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

     а) организацию федеральной почтовой связи

     _______________________________________________________________________

     (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) кредитную организацию

     _______________________________________________________________________

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты денежной выплаты по оплате за вывоз твердых бытовых отходов.

     О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой денежной выплаты, или прекращения права на получение денежной выплаты по оплате за вывоз твердых бытовых отходов обязуюсь сообщать в течение 30 дней.

     Я предупрежден(на), что предоставление излишних сумм денежной выплаты по моей вине подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

     Согласен(на) обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Центр социальных выплат" с целью реализации мер социальной поддержки.

     Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

     Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

     Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

О результатах принятого решения прошу сообщить:

     ________________

Расписка-уведомление

     Заявление гр. _________________________________________________________