Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и
точной.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем
заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие
документы; кроме того, на основании Закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МБУ
"Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Белгород, ул. Князя
Трубецкого, 62,
запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных
органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация,
будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам
федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти
Белгородской области, органам местного самоуправления и другим
организациям), как с применением средств автоматизации, так и без их
применения с целью принятия решения о предоставлении:
а) адресной помощи инвалидам по зрению, а также семьям, воспитывающим
детей-инвалидов, инвалидность которых связана с заболеванием по зрению, для
возмещения расходов абонентной платы за радио.
Сроком до минования надобности _________________________________ 20__ года.
(или указать срок)
С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а).
Заявление заполнено согласно доверенности от
"__" ______________ 20__ г.
__________________________
(дата)
Подпись _________________