В МБУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____
________________________________
контактный тел.: ________________
паспорт серия _____ номер _______
дата и место выдачи _____________
________________________________
дата рождения ___________________
Заявление на предоставление муниципальной услуги
Прошу предоставить ___________________________________________________
К заявлению прилагаю: ____________________________________________________
N п/п | Наименование документа | Примечание |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями. Обязуюсь своевременно извещать МБУ "Центр
социальных выплат" г. Белгорода о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение совокупного среднедушевого дохода семьи ________________________.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
в отделение N ___________ филиала N ___________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Расписка о приеме документов
Заявление и документы гр. _______________________________ принял:
Регистрационный номер | Дата представления | Подпись специалиста |
Расписку о приеме документов получил __________________________________
(подпись)
-----------------------------------------------------------------------
Расписка о приеме документов
Заявление и документы гр. _____________________________________________
принял:
Регистрационный номер | Дата представления | Подпись специалиста |
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и
точной.
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором МБУ "Центр социальных выплат" (г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого,
д. 62) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов
социального обслуживания.
Не возражаю против получения МБУ "Центр социальных выплат" у третьих
лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов
исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием
средств криптозащиты, так и без их применения.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
___________________ ______________________
дата Подпись