(введено постановлением администрации города Белгорода от 17.12.2021 N 261)
"форма"
В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" |
Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты председателям, ответственным секретарям организаций ветеранов |
От ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающей(его) по адресу: ________________________________________________ (полный адрес места жительства) ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (адрес фактического проживания) прошу назначить ежемесячную социальную выплату как пенсионеру, избранному председателем/ответственным секретарем (нужное подчеркнуть) местной социально ориентированной некоммерческой организации ветеранов, осуществляющей свою деятельность на территории городского округа "Город Белгород": _________________________________________________________________________, (наименование организации ветеранов) _________________________________________________________________________, (ИНН, ОГРН, адрес организации ветеранов) что подтверждается ________________________________________________________ (наименование и дата документа, подтверждающего избрание председателя, секретаря организации ветеранов) |
дата рождения: | место рождения: | СНИЛС | |
"__" ______________ г. | |||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: |
кем выдан: | дата выдачи: | код подразделения: | |
"__" ___________ г. | |||
Почтовый адрес (в том числе для уведомления): | Телефон для связи (в том числе для уведомления): | Адрес электронной почты (в том числе для уведомления): | |
Уполномоченное лицо, действующее от имени заявителя: _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | |
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ (полный адрес места жительства) | |
_________________________________________________________________________, (адрес фактического проживания) | |
действующий(ая) на основании доверенности _________________________________ | |
(наименование и реквизиты документа, | |
подтверждающего полномочия представителя) | |
дата рождения: | место рождения: | СНИЛС | |
"__" ______________ г. | |||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: |
кем выдан: | дата выдачи: | код подразделения: | |
"__" ___________ г. | |||
Почтовый адрес (в том числе для уведомления): | Телефон для связи (в том числе для уведомления): | Адрес электронной почты (в том числе для уведомления): | |
Дата | Подпись заявителя (уполномоченного лица) | ||
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную социальную выплату через: а) организацию федеральной почтовой связи ___________________________________ (наименование организации федеральной почтовой связи) |
б) кредитную организацию: __________________________________________________ (наименование кредитной организации) |
(банковские реквизиты кредитной организации) |
N лицевого счета |
в) иную организацию ______________________________________________________ (наименование организации) |
(банковские реквизиты организации) |
Дата | Подпись заявителя (уполномоченного лица) | ||