(в ред. постановления администрации города Белгорода от 06.09.2021 N 205)
"ФОРМА"
В отдел по выплате пособий, компенсаций
МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: ______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с __________________ тел. ____________________
Прошу предоставить ежегодное денежное вознаграждение ко Дню города
Почетным гражданам города Белгорода.
паспорт | Серия, номер | |
Дата рождения | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи |
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1. | |||
2. | |||
3. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение в отделение _____________________________
N отделения и филиала | / |
N лицевого счета |
"__" ______________ 20__ года ___________________ подпись