(в ред. постановлений администрации города Белгорода от 25.01.2021 N 14, от 06.09.2021 N 205)
"ФОРМА"
В отдел по выплате пособий, компенсаций
МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с ______________ тел. ________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату для оплаты проезда одному из
родителей (опекунов, попечителей), сопровождающему ребенка-инвалида
паспорт | Серия, номер | |
Дата рождения | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
СНИЛС |
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. |
"__" _________ 20__ года ________________ подпись
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение
N отделения и филиала | / |
N лицевого счета |