"ФОРМА"
В отдел по выплате пособий, компенсаций
МКУ "Центр социальных выплат
города Белгорода"
от _________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
контактный тел.: ____________________________
паспорт серия _____________ номер ___________
дата и место выдачи _________________________
дата рождения _______________________________
Заявление о предоставлении муниципальной услуги Прошу предоставить адресную помощь инвалидам по зрению, а также семьям, воспитывающим детей-инвалидов, инвалидность которых связана с заболеванием по зрению, для возмещения расходов абонентной платы за радио
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1. | |||
2. | |||
3. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение в отделение
N отделения и филиала | / |
N лицевого счета |
"__" ______________ 20__ года ___________________ подпись