Исх. N ___ от _______ 20__ года
Руководителю департамента по
развитию городских территорий
администрации города
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Заявитель (представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение
(юридический адрес),
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя, телефон, если заявитель
физическое лицо - ФИО полностью, телефон)
__________________________________________________________________________.
При наличии следующих обстоятельств _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, повлекшие изменение сроков проведения работ)
прошу продлить разрешение N ____ от "__" ______________ 20__ г.
на проведение земляных работ на земельном участке, расположенном по
адресу: г. Белгород, ул. __________________________________________________
______________________________________________________, дом N _____________
(прилагается).
Запрашиваемые сроки с "__" ______________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
Заявитель (представитель заявителя): ______________________
(ФИО) (Подпись)