Исх. N ___ от __________ 20__ года
Руководителю департамент по
развитию городских территорий
администрации города
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
АВАРИЙНЫХ/ПЛАНОВЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
(Нужное подчеркнуть)
Заявитель (представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение
(юридический адрес),
__________________________________________________________________________.
ФИО руководителя, телефон, если заявитель физическое лицо - ФИО
полностью, адрес, телефон)
Производитель работ: ______________________________________________________
(если производитель работ юридическое лицо:
наименование, ИНН, местонахождение
__________________________________________________________________________.
(юридический адрес), ФИО руководителя, дата и N
договора (контракта) на производство работ)
Прошу выдать разрешение на проведение земляных
работ: ____________________________________________________________________
(указать цель проведения работ)
на земельном участке, расположенном по адресу: г. __Белгород,__
ул. ________________________________________________________, дом N ______,
уточнение: _______________________________________________________________.
Нарушаемое в процессе проведения работ благоустройство: