В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N __________,
кем выдан _________________________________________________________________
_______________________________________, дата выдачи _____________________,
прошу выдать дубликат удостоверения ______________________________________,
выданного (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего _____________________________________________________________,
реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________
__________________________________________________________________________.
Интересы представляются на основании ______________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ________________
N ______________________, выданного управлением социальной защиты населения