В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания, телефон: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, нуждающегося в
оздоровительных или санаторно-курортных путевках в
Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: _______________
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя гражданина,
когда и кем выдан: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________