В управление социальной
защиты населения ___________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
в результате боевых действий при прохождении
военной службы по призыву
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ________________ Электронный адрес ________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина
_________________________ ____________________ _______________________
(вид документа) (серия) (номер)
___________________________________________________ ______________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): _____________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как __________