В управление социальной
защиты населения ______________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации): _____________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________ ___________________ ______________________
(вид документа) (серия) (номер)
______________________________________________________ ___________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина:
_________________________ ____________________ __________________________
(вид документа) (серия) (номер)
_____________________________________________________ ____________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): _____________________________