В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
признанного пострадавшим от политических репрессий
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
прошу выдать удостоверение реабилитированного лица/лица, признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________ серия ___________
N ________, кем выдан __________________________________________________,
дата выдачи _______________
Документ, удостоверяющий личность гражданина, чьи интересы представляются
(заполняется представителем гражданина): __________________________________
серия __________ N ____________, кем выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _______________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________