Действующий

Об установлении единовременной выплаты медицинским работникам в Республике Мордовия (с изменениями на 31 января 2019 года)



Приложение 3
к Порядку предоставления единовременных
выплат молодым специалистам


                                         Министру здравоохранения

                                         Республики Мордовия

                                         __________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от ______________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                             (домашний, сотовый телефон)

                                         паспорт серии _________ N ________

                                         выдан ____________________________

                                               (кем и когда выдан документ)

                                         дата рождения ____________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о возврате денежных средств, полученных

                     в качестве единовременной выплаты


Причина возврата единовременной выплаты ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата увольнения ___________________________________________________________

Сумма возврата ____________________________________________________________

Подпись заявителя _________________________________________________________

Подпись отдела кадров учреждения здравоохранения __________________________

Подпись главного врача учреждения здравоохранения _________________________

Дата ____________________________