Министру здравоохранения
Республики Мордовия
__________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(домашний, сотовый телефон)
паспорт серии _________ N ________
выдан ____________________________
(кем и когда выдан документ)
дата рождения ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате денежных средств, полученных
в качестве единовременной выплаты
Причина возврата единовременной выплаты ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата увольнения ___________________________________________________________
Сумма возврата ____________________________________________________________
Подпись заявителя _________________________________________________________
Подпись отдела кадров учреждения здравоохранения __________________________
Подпись главного врача учреждения здравоохранения _________________________
Дата ____________________________