Форма
АКТ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
"___" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг) в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующий на основании _____________________________________, именуемый в
(наименование документа)
дальнейшем Поставщик социальных услуг, с одной стороны, и _________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги:
N | Вид предоставленной срочной социальной услуги | Сроки предоставления срочной социальной услуги | Дата предоставления срочной социальной услуги | Условия предоставления срочной социальной услуги |
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном объеме.
Поставщик социальных услуг Получатель социальных услуг
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
__________/__________________ ____________/____________________
(подпись) (должность, (подпись) (инициалы, фамилия)
инициалы, фамилия)
М.П.