ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу пересчитать мою пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом
Ямало-Ненецкого автономного округа от "___" ______________ 20__ года
N _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.03.2005 N 26-ЗАО "О
государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа",
Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 27.06.2006 N 33-ЗАО "О
государственных должностях Ямало-Ненецкого автономного округа")
В связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Пенсию получаю в _____________________________________ с _____________.
Мне известно, что на период замещения государственной должности
Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской
Федерации, выборной муниципальной должности, государственной должности
федеральной гражданской службы, государственной должности гражданской
службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности
муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.
Обязуюсь сообщать в департамент социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа о замещении указанных должностей,
обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии за выслугу лет, а также
приостановление ее выплаты, в течение 10 дней с даты наступления указанных
обстоятельств.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _______________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты кредитного учреждения)
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства _______________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ____________
N ______________ дата выдачи ______________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ N _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан ________________________________________________________________.
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата | Подпись заявителя | |||
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |
--------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |