ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЯМ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ) СО СРЕДНЕДУШЕВЫМ ДОХОДОМ, РАЗМЕР КОТОРОГО НЕ ПРЕВЫШАЕТ ВЕЛИЧИНУ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА, УСТАНОВЛЕННОГО НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ" (с изменениями на: 23.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной помощи
семьям (одиноко проживающим гражданам)
со среднедушевым доходом, размер которого
не превышает величину прожиточного минимума,
установленного на душу населения
в Ямало-Ненецком автономном округе"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 780-П)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ (типовая форма) о предоставлении государственной социальной помощи

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

2.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

3.  Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

4. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Сведения о заявителе: