Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН" (с изменениями на: 05.04.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)



Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 07.07.2017 N 689-П)

     ___________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)



ЗАЯВЛЕНИЕ (типовая форма) об установлении мер социальной поддержки


___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ___________________________________________.

(указывается адрес регистрации по месту

жительства)

3. Контактный телефон ________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


4. Адрес электронной почты: __________________________________________.

5.  Состав  семьи  (заполняется  при  наличии  права на меры социальной

поддержки с учетом членов семьи):

1) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

жительства, степень родства, при обращении за единовременным пособием при

рождении детей указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

2) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

жительства, степень родства, при обращении за единовременным пособием при

рождении детей указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

3) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

жительства, степень родства, при обращении за единовременным пособием

при рождении детей указать очередность рождения (усыновления) ребенка)