ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(введен постановлением Правительства ЯНАО от 03.03.2017 N 135-П;
в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 19.01.2018 N 40-П, от 17.08.2018 N 864-П)
В департамент по делам коренных
малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа
от Иванова Ивана Ивановича,
проживающего(ей) по адресу:
ул. Гаврюшина, д. 17, кв. 21,
г. Салехард, Ямало-Ненецкий
автономный округ, 629008,
тел.: (34922) 3-10-16,
адрес электронной почты:
ivanovI@yandex.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 сентября 2012 года N 826-П "Об оказании социальной поддержки отдельным категориям граждан из числа коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа" прошу оказать материальную помощь в текущем году за счет средств государственной программы Ямало-Ненецкого автономного округа "Реализация региональной политики на 2014 - 2021 годы", утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1145-П.
Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Об ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные сведения, извещен(а).
Прилагаются следующие документы:
1) копия свидетельства о рождении, подтверждающего, что родители заявителя либо один из родителей являются представителями коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа;
2) копия паспорта гражданина Российской Федерации (заполненные страницы);
3) справка из образовательной организации высшего образования, подтверждающая обучение и успешную сдачу промежуточной или итоговой аттестации заявителя, по образцу, установленному образовательной организацией высшего образования, полученная не ранее чем за 30 календарных дней до подачи заявления для получения материальной помощи;
4) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации (для перечисления материальной помощи).
Приложение: на 5 л. в 1 экз.
21 февраля 2017 года _____________________ (Иванов И.И.)
(число, месяц, год) (подпись заявителя) (Ф.И.О.)