Форма
СВЕДЕНИЯ
для включения в реестр поставщиков социальных услуг
Ярославской области
1. Информация о поставщиках социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание на территории Ярославской области (далее - поставщики социальных услуг):
Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг | Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг) | Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг | Контактный телефон поставщика социальных услуг | Адреса электронной почты, официального сайта поставщика социальных услуг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
2. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости):
Номер лицензии | Дата выдачи | Срок предоставления лицензии | Перечень лицензируемых видов деятельности |
1 | 2 | 3 | 4 |
3. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых социальных услугах:
Формы социального обслуживания | Виды социальных услуг | Перечень предоставляемых социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги | Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест | Категории получателей социальных услуг <*> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Стационарная | социально-бытовые | ||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
социально-педагогические | |||||
социально-трудовые | |||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
срочные социальные услуги | |||||
Полустационарная | социально-бытовые | ||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
социально-педагогические | |||||
социально-трудовые | |||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
срочные социальные услуги | |||||
Социальное обслуживание на дому | социально-бытовые | ||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
социально-педагогические | |||||
социально-трудовые | |||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
срочные социальные услуги |
________________
* В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства области от 08.10.2014 N 988-п "О перечне обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания его нуждающимся в социальном обслуживании".
4. Информация о результатах проведенных проверок: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние
пять лет: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________