Форма
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий инвалида, нуждающегося
в обеспечении специальными средствами самообслуживания и ухода
Составлен _____________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты
__________________________________________________________________________.
населения муниципального района, городского округа)
Проведено обследование жилого помещения по адресу: ____________________
__________________________________________________________________________,
в котором проживает инвалид _______ группы (ребенок-инвалид).
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Степень самообслуживания _____________________________________________.
(полная, частичная, отсутствует)
Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Результаты обследования (возможно или невозможно оснащение данного
жилого помещения) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________