Форма
Штамп
лечебно-профилактического
учреждения
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного больного
Инвалид (ребенок-инвалид) ______ группы _______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____________ года рождения, проживающий ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места проживания)
диагноз: __________________________________________________________________
(в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10))
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
имеющий стойкое выраженное нарушение статодинамической функции организма/
функции зрения (нужное подчеркнуть) ______________________________ степени,
(указывается степень
нарушения функции)
нуждается в обеспечении средствами реабилитации, предусмотренными перечнем
специальных средств и приспособлений для оборудования и оснащения жилых
помещений, предоставляемых бесплатно за счет средств областного бюджета
инвалидам, проживающим на территории Ярославской области, приведенным в
приложении к Порядку обеспечения инвалидов с ограниченными возможностями
передвижения и способностью к самообслуживанию специальными средствами и
приспособлениями для оборудования и оснащения занимаемых ими жилых
помещений с целью формирования доступной среды жизнедеятельности,