(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития
Краснодарского края от 31.01.2017 N 104)
_________________________________________
Руководителю управления социальной защиты
населения (должность, инициалы, фамилия)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_________________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
паспорт _________________________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
тел. (обязательно) ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет на получение путевки в 20___ году в
санаторно-курортную организацию по профилю заболевания ___________________.
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь оформить
санаторно-курортную карту.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а)
бесплатных путевок в санаторно-курортные организации.
Я даю согласие на получение управлением социальной защиты населения
любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и
восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных,
краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления,
организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование
моих персональных данных.
"___" ________ 20__ года ___________________ ______________________________
подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
Пакет документов, в том числе заявление, на ________________________ листах
приняты "___" _________ 20__ года "__" час. "____" мин.
_____________________________ ____________________ ________________________
должность должностного лица подпись должностного Ф.И.О. должностного лица
управления социальной защиты лица управления управления социальной
населения (МФЦ) социальной защиты защиты населения (МФЦ)