Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт или временное удостоверение личности ______________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
адрес регистрации _________________________________________________________
(район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, номер квартиры)
адрес проживания __________________________________________________________
(район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, номер квартиры)
прошу предоставить мне техническое(ие) средство(а) ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технических средств, описание)
Даю согласие на обследование условий проживания.
__________________________________ / _________________________
(подпись инвалида либо лица, (расшифровка подписи)
представляющего его интересы)
Дата _____________________
(число, месяц, год)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными
мной в ____________________________________________________________________
(наименование территориального отраслевого исполнительного органа
государственной власти Свердловской области - Управления социальной
политики Министерства социальной политики Свердловской области)
с целью предоставления мне технических средств.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
________________________________ / _________________________
(подпись инвалида либо лица, (расшифровка подписи)
представляющего его интересы)
Дата _____________________
(число, месяц, год)