АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 ноября 2014 года N 803
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРАВИЛА ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ И ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА (ЕГО ДУБЛИКАТА) НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
Администрация Смоленской области
постановляет:
Внести в приложение N 1 к Правилам подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал и выдачи сертификата (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 21.05.2008 N 305 (в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 24.10.2008 N 602, от 02.03.2009 N 103, от 20.10.2010 N 619, от 09.07.2012 N 441, от 30.10.2012 N 819, от 14.02.2013 N 59), изменение, изложив его в новой редакции (прилагается).
Губернатор
Смоленской области
А.В.ОСТРОВСКИЙ
Приложение N 1
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на областной
материнский (семейный)
капитал и выдачи
сертификата (его дубликата)
на областной материнский
(семейный) капитал
(в редакции
постановления
Администрации
Смоленской области
от 26.11.2014 N 803)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер
и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе либо доверенном лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо
доверенного лица, _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо
доверенного лица, _________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
В случае если законным представителем либо доверенным лицом является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного
_______________________________________ сертификат на областной материнский
представителя или доверенного лица)
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________ ребенка ______________________
(указать очередность рождения (фамилия, имя,
(усыновления) ребенка)
__________________________________________________________________________.
отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее _________.
(не выдавался, выдавался - нужное указать)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - нужное указать)
Преступлений против жизни и здоровья своего (своих) ребенка
(детей) __________________________________________________________________.
(не совершала (не совершал), совершала (совершал) - нужное указать)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть) ________________________.
(подпись заявителя)
13. Даю согласие оператору персональных данных - Департаменту
Смоленской области по социальному развитию (далее - Департамент),
расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку
моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения,
номера документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, адреса регистрации, адреса
проживания, номера страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования - с целью получения мною государственной услуги "Выдача
сертификатов на областной материнский (семейный) капитал".
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных
неавтоматизированным и автоматизированным способом, на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
защиту и использование моих персональных данных в информационных системах
персональных данных Департамента.
Согласен (согласна) на передачу моих персональных данных в органы
записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства, информационный
центр Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по
Смоленской области, Управление Федеральной миграционной службы по
Смоленской области.
Условием прекращения обработки персональных данных является мое
письменное уведомление об отзыве согласия на обработку моих персональных
данных.
Срок прекращения обработки данных - бессрочно с даты подписания
согласия на обработку персональных данных.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
_______________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
