В казенное учреждение
Республики Алтай "Управление
социальной поддержки населения
______________________________"
(наименование муниципального
образования в Республике Алтай)
от ____________________________
_______________________________
(наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
ИНФОРМАЦИЯ о получателе социальных услуг
N п/п | Наименование позиции | Информация о получателе социальных услуг |
1. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
2. | Дата рождения | |
3. | Пол | |
4. | Адрес (место жительства), контактный номер телефона | |
5. | Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
6. | Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, предусмотренного федеральным законодательством, и наименование выдавшего его органа | |
7. | Дата обращения с заявлением о предоставлении социальных услуг | |
8. | Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг | |
9. | Полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг и реализующих индивидуальную программу предоставления социальных услуг | |
10. | Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления |
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы руководителя юридического лица, или
индивидуального предпринимателя, или уполномоченного ими лица)
М.П. дата ________