ВЫПИСКА N ______
из реестра поставщиков социальных услуг Республики Алтай
1. | Полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя | |
2. | Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг | |
3. | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | |
4. | Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг | |
5. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (для юридических лиц) | |
6. | Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с федеральным законодательством лицензирования) | |
7. | Сведения о формах социального обслуживания | |
8. | Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
9. | Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
10. | Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания | |
11. | Информация об условиях предоставления социальных услуг | |
12. | Информация о результатах проведенных проверок | |
13. | Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет |
___________________________________________________________________________
(уполномоченное лицо Министерства) (подпись, инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.