Действующий

О формировании и ведении реестра поставщиков социальных услуг Республики Алтай и регистра получателей социальных услуг Республики Алтай (с изменениями на 26 августа 2019 года)



Приложение N 6
к Порядку
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Республики Алтай

(в ред. Приказа Министерства труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай от 26.08.2019 N П/296)



форма


ВЫПИСКА N ______

из реестра поставщиков социальных услуг Республики Алтай

1.

Полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

2.

Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг

3.

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)

4.

Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг

5.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (для юридических лиц)

6.

Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с федеральным законодательством лицензирования)

7.

Сведения о формах социального обслуживания

8.

Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

9.

Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

10.

Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания

11.

Информация об условиях предоставления социальных услуг

12.

Информация о результатах проведенных проверок

13.

Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет


___________________________________________________________________________

(уполномоченное лицо Министерства)        (подпись, инициалы, фамилия)


"___" ___________ 20__ г.