Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг (с изменениями на 6 ноября 2018 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 17.09.2019 N 1838-п)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной
услуги по приему заявлений,
постановке на учет и
предоставлению информации
по лекарственному обеспечению
отдельных категорий граждан,
имеющих право на предоставление
набора социальных услуг

     Форма


Министерство здравоохранения
Свердловской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Дата рождения ___________________ Номер полиса ОМС ____________________

Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ _______________________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Жалоба, просьба заявителя:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Необходимые для подготовки ответа данные:

Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется медицинское обслуживание _______________________________________________________________________

Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск лекарственных средств по рецептам врача _______________________________________________________________________

Наименование выписанного лекарственного средства ______________________