В Министерство здравоохранения
Свердловской области
от ____________________________
______________________________,
проживающего по адресу: _______
_______________________________
_______________________________
_______________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность и
гражданство
_______________________________
_______________________________
_______________________________
почтовый адрес для направления
письменных ответов и
уведомлений
_______________________________
_______________________________
_______________________________
контактный телефон ____________
электронный адрес (при наличии)
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть мои медицинские документы с целью принятия решения
о направлении их в медицинское учреждение для оказания специализированной
медицинской помощи в федеральном государственном учреждении, находящемся
в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.