В Министерство здравоохранения
Свердловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской (г. Екатеринбург,
ул. Вайнера, д. 34-б) области на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
специализированной медицинской помощи
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования ____________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
___________________________________________________________________________
Прошу направить мои документы на рассмотрение в ___________________________
___________________________________________________________________________