Форма
Утвержден
Постановлением Правительства
Свердловской области
от 19 ноября 2014 г. N 1016-ПП
(в ред. Постановления Правительства Свердловской области
от 09.08.2016 N 544-ПП)
СПИСОК ГРАЖДАН, ВОСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ ПРАВОМ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА И ОПЛАТЫ В РАЗМЕРЕ 50 ПРОЦЕНТОВ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ В ПРИГОРОДНОМ СООБЩЕНИИ
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Номер удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки | Дата выдачи удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки | Кем выдано удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки | Дата продажи билета (число, месяц, год) | Время продажи билета | Дата отправления | Время отправления | Зона действия билета (пункт отправления, пункт назначения) | Тарифная зона | Номер билета | Стоимость билета без учета мер социальной поддержки (рублей) | Стоимость билета с учетом мер социальной поддержки (рублей) | Размер субсидии (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Руководитель организации ____________________ ___________________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)