Форма
Утвержден
Постановлением Правительства
Свердловской области
от 19 ноября 2014 г. N 1016-ПП
(в ред. Постановления Правительства
Свердловской области
от 09.08.2016 N 544-ПП)
СПИСОК ГРАЖДАН, ВОСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ ПРАВОМ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) В МЕЖДУГОРОДНОМ СООБЩЕНИИ ПО ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Номер документа, дающего право на меры социальной поддержки | Дата выдачи документа, дающего право на меры социальной поддержки | Кем выдан документ, дающий право на меры социальной поддержки | Дата продажи билета (число, месяц, год) | Время продажи билета | Дата отправления | Время отправления | Номер маршрута | Зона действия билета (пункт отправления, пункт назначения) | Номер билета | Стоимость билета (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Руководитель организации ___________________ ___________________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)