Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ______________________
_____________________________________
паспорт: серия _____ номер __________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ПОЛИТИЧЕСКИМ РЕПРЕССИЯМ И ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ
В соответствии со статьей 7 закона Ненецкого автономного округа
предоставить компенсацию стоимости проезда мне, ___________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в сумме ___________________________________________________ рублей.
Денежные средства прошу _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
или наименование организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так