__________________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и
жилищно - коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе, нанесенном "____" _____________ 2000 г. в
результате СГЯ и или другой чрезвычайной ситуации
__________________________________________________________________
(указать вид ЧС)
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, района)
┌═══┬═══════┬═══════┬═══════┬═══════════════════════┬══════┬═════┬══════‰
│ N │Повреж-│Степень│Краткая│Сведения о пострадавших│Оста- │Сумма│Ущерб,│
│п/п│денные │повреж-│харак- │объектах (согласно │точ- │ущер-│возме-│
│ │(разру-│дения │терис- │данным бухгалтерского │ная │ба, │щенный│
│ │шенные)│(разру-│тика │учета) │стои- │тыс. │стра- │
│ │объекты│шения) │повреж-├══════┬════════┬═══════┤мость,│руб. │ховыми│
│ │(соору-│(силь- │дения │Год │Балансо-│Аморти-│тыс. │ │орга- │
│ │жения) │ная, │ │возве-│вая сто-│зация │руб. │ │низа- │
│ │и их │сред- │ │дения │имость, │на ____│ │ │циями,│
│ │ведом- │няя, │ │ │тыс. │200 ___│ │ │тыс. │
│ │ствен- │слабая)│ │ │руб. │г. │ │ │руб. │
│ │ная │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │принад-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │леж- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ность │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════┼═══════┼═══════┼══════┼════════┼═══════┼══════┼═════┼══════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
└═══┴═══════┴═══════┴═══════┴══════┴════════┴═══════┴══════┴═════┴══════…
Примечание. Слабая степень повреждения (разрушения) -
разрушены до 30% кровли, окна, двери;
средняя степень повреждения (разрушения) - разрушены до 50%
кровли, оконные и дверные проемы, в стенах имеются трещины;
сильная степень повреждения (разрушения) - разрушены и
обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны,
ригеля и фермы могут сохраниться.
Руководитель хозяйства, района _________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро технической
инвентаризации _________________________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового органа _________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 4