от _______________________________________________________________
(указать вид и дату возникновения ЧС)
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района республики)
┌═══┬══════┬══════┬═════┬════┬════┬═════┬═════┬═══════════┬════════════════┬═════════════════┬═══════════‰
│ N │Жилой │Ф.И.О.│Крат-│Сте-│Год │Стра-│Стра-│ Домашнее │ Домашние │ Личный │ Всего │
│п/п│дом │вла- │кая │пень│воз-│ховая│ховое│ имущество │ животные │ транспорт │ │
│ │или │дель- │ха- │раз-│ве- │дей- │воз- ├═════┬═════┼════┬═════┬═════┼═════┬═════┬═════┼═════┬═════┤
│ │хо- │ца до-│рак- │ру- │де- │стви-│меще-│сумма│стра-│вид │сумма│стра-│вид │сумма│стра-│сумма│сум- │
│ │зяйст-│ма и │те- │ше- │ния │тель-│ние, │ущер-│ховое│и │ущер-│ховое│тран-│ущер-│ховое│ущер-│ма │
│ │венная│членов│рис- │ния │ │ная │тыс. │ба, │воз- │воз-│ба, │воз- │спор-│ба, │воз- │ба, │воз- │
│ │пост- │семьи │тика │ │ │стои-│руб- │тыс. │меще-│раст│тыс. │меще-│та │тыс. │меще-│тыс. │меще-│
│ │ройка,│(про- │пов- │ │ │мость│лей │руб- │ние, │жи- │руб- │ние, │ │руб- │ние, │руб- │ния, │
│ │общая │жива- │реж- │ │ │стро-│ │лей │тыс. │вот-│лей │тыс. │ │лей │тыс. │лей │тыс. │
│ │пло- │ющих │дения│ │ │ений,│ │ │руб- │ного│ │руб- │ │ │руб- │ │руб- │
│ │щадь, │сов- │(раз-│ │ │тыс. │ │ │лей │ │ │лей │ │ │лей │ │лей │
│ │(кв. │мест- │руше-│ │ │руб- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │м) │но) │ния) │ │ │лей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════┼══════┼═════┼════┼════┼═════┼═════┼═════┼═════┼════┼═════┼═════┼═════┼═════┼═════┼═════┼═════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │
└═══┴══════┴══════┴═════┴════┴════┴═════┴═════┴═════┴═════┴════┴═════┴═════┴═════┴═════┴═════┴═════┴═════…
Примечание. Слабая степень повреждения (разрушения) -
разрушены до 30% кровли, окна, двери;
средняя степень повреждения (разрушения) - разрушены до 50%
кровли, оконные и дверные проемы, в стенах имеются трещины;
сильная степень повреждения (разрушения) - разрушены и
обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия.
Глава администрации ____________________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро
технической инвентаризации _____________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового органа _________ (подпись) (дата) (Ф.И.О.)