ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(Наименование города областного значения, района Пензенской
области, где проводится сбор подписей граждан)
__________________________________________________________________
(Наименование областной организации (структурного подразделения)
общероссийского или межрегионального общественного объединения,
иного областного общественного формирования, образовавшего
инициативную группу для сбора подписей граждан; заполняется в
соответствующем случае)
__________________________________________________________________
(Дата регистрации инициативной группы и номер ее регистрационного
свидетельства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
референдума Пензенской области по вопросу (вопросам):_____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
NN | Фамилия, | Год | Адрес | Серия и номер | Подпись и |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи, подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы ___________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
уполномоченного инициативной группы, подпись и дата)