ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где осуществляется
сбор подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума по
вопросу (вопросам): ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и зарегистрированную _____________________________________________
(наименование представительного органа
__________________________________________________________________
местного самоуправления, зарегистрировавшего инициативную группу)
Регистрационное свидетельство N ____, выданное "__"_______________
N | Фамилия, | Год | Адрес места | Серия и номер | Подпись |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного
листа)
Руководитель (член) инициативной
группы _________________ (Фамилия и инициалы)
(подпись)