Начальнику департамента образования
и науки Кемеровской области
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
семьи усыновителей:
мать ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ___________________________
(серия, номер)
выдан "____"_______________________
___________________________________
(орган, выдавший паспорт)
___________________________________
___________________________________
(адрес места жительства с указанием
индекса)
телефон ___________________________
отец ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ___________________________
(серия, номер)
выдан "____"_______________________
___________________________________
(орган, выдавший паспорт)
___________________________________
___________________________________
(адрес места жительства с указанием
индекса)
телефон ___________________________
Заявление о предоставлении социальной выплаты
В соответствии с Законом Кемеровской области "О предоставлении
социальных выплат для приобретения жилых помещений отдельным категориям
семей усыновителей":
1. Просим предоставить нашей семье социальную выплату.
2. Расчет размера социальной выплаты просим произвести исходя из
стоимости одного квадратного метра общей площади жилого помещения,
находящегося на территории _______________________________________________.
(наименование муниципального образования Кемеровской области)
3. К заявлению прилагаем следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
6) ____________________________________________________________________
7) ____________________________________________________________________
8) ____________________________________________________________________
9) ____________________________________________________________________
10) ___________________________________________________________________
4. Настоящим подтверждаем, что сведения, содержащиеся в настоящем
заявлении и прилагаемых к нему документах, являются верными и точными на
нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуемся немедленно известить
всех заинтересованных лиц.
Согласны на обработку своих персональных данных, персональных данных
своих детей, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете
документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" департаментом образования и науки Кемеровской области,
департаментом строительства Кемеровской области, Коллегией Администрации
Кемеровской области в целях предоставления социальной выплаты.
Согласны на осуществление следующих действий с персональными данными:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
смешанный, с передачей по сети "Интернет", без передачи по сети "Интернет",
с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.
┌════════‰
мать │ │ согласна
├════════┤
│ │ не согласна
├════════┤
отец │ │ согласен
├════════┤
│ │ не согласен
└════════…
Усыновитель (мать):
_______________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________ "___"____________ 20__ г.
(подпись) (дата)
Усыновитель (отец):
_______________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________. "___"____________ 20__ г.
(подпись) (дата)
5. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам _______________________________________________________________.
(подпись специалиста департамента образования и науки Кемеровской
области)
Заявление и документы приняты _________ специалистом _________________.
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
(расшифровка подписи специалиста департамента образования и науки
Кемеровской области)
Расписка-уведомление
1. Заявление и документы усыновителей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты _________ специалистом ____________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
(расшифровка подписи специалиста департамента образования и науки
Кемеровской области)
2. Усыновители, подавшие заявление на обработку и использование
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах, __________________________________________________.
нужное указать: согласны (не согласны)