Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения, занимаемая должность)
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и (или) регистрации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сообщаю, что в отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
___________________________________________________________________________
(мною, супругой (супругом), несовершеннолетним ребенком приобретен(но, ны) <2>)
___________________________________________________________________________
(земельный участок, другой объект недвижимости,
___________________________________________________________________________
транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия,
___________________________________________________________________________
паи в уставных (складочных) капиталах организаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
(договор купли-продажи или иное
___________________________________________________________________________
предусмотренное законом основание приобретения права собственности <3>)
___________________________________________________________________________
Сумма сделки ______________________________________________________ рублей.
Источниками получения средств, за счет которых приобретено имущество,
являются <4>: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма общего дохода муниципального служащего и его супруги (супруга)
за три последних года, предшествующих приобретению имущества, _____________
___________________________________________________________________ рублей.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись муниципального служащего, представившего справку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись уполномоченного лица, принявшего справку, дата)
________________
<1> Справка подается, если сумма сделки превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки, вместе со справками о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.
<2> Если сделка совершена супругой (супругом) и (или) несовершеннолетним ребенком, указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или) место регистрации соответственно супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка.
<3> К справке прилагается копия договора или иного документа о приобретении права собственности.
<4> Доход по основному месту работы лица, представившего справку, и его супруги (супруга) (указываются фамилия, имя, отчество, место жительства и (или) место регистрации супруги (супруга); доход указанных лиц от иной разрешенной законом деятельности; доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях; накопления за предыдущие годы; наследство; дар; заем; ипотека; доход от продажи имущества; иные кредитные обязательства; другое.