(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 13.08.2014 N 122-мпр)
НАПРАВЛЕНИЕ N ______ ОТ "___" ________ 20__ г. НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫХ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ (БИЛЕТОВ)
в _____________________________________, выданное _________________________
(наименование транспортной организации) (наименование государственного
__________________________________________________________________________.
учреждения Иркутской области, подведомственного министерству
социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)
В соответствии с контрактом от "___"_________ 20__ года N ________
Срок действия направления: с "___"________ 20__ г. до "___"________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество гражданина | Категория (инвалид, ребенок-инвалид), группа инвалидности | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) гражданина | Справка МСЭ, N, серия, наименование учреждения, выдавшего справку, срок установления инвалидности | Название медицинской организации государственной системы здравоохранения Иркутской области, выдавшей направление на лечение | Дата начала лечения | Пункт отправления | Пункт назначения |
Документ, удостоверяющий личность гражданина (свидетельство о рождении
ребенка): ____________________ серия _____________ N ________________ выдан
________________________________________________ "___" ____________ _____г.
Ф.И.О. лица, сопровождающего гражданина: _________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________ серия __________
N __________________ выдан _________________________ "___" _____________ г,
адрес регистрации по месту жительства_____________________________________.
М.П. Руководитель ____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ N ______ ОТ "____"___________ 20__ Г.
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫХ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ (БИЛЕТОВ),
ВЫДАННЫХ _______________________________________________
(наименование транспортной организации)