Мне, __________________________________________________________________
[фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения,
замещаемая должность]
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия в
случае отказа предоставить аппарату Губернатора Волгоградской области
персональные данные _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень персональных данных, которые необходимо предоставить)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(цель предоставления персональных данных)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
обязанность предоставления которых установлена ____________________________
___________________________________________________________________________
(номер статьи, дата, номер и наименование федерального закона,
__________________________________________________________________________.
в соответствии с которым предоставление персональных данных является
обязательным)
_________________________ ____________________________
(дата) (подпись)
Утвержден
распоряжением
аппарата Губернатора и Правительства
Волгоградской области
от 25 сентября 2014 года N 424-ра