Об утверждении Правил финансового обеспечения мер по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, осуществления компенсационных выплат физическим и юридическим лицам, которым был причинен ущерб в результате террористического акта, и возмещения вреда, причиненного при пресечении террористического акта правомерными действиями (с изменениями на 30 августа 2024 года)

_________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________

руководителя органа местного самоуправления

_________________________________________

или государственного казенного учреждения

_________________________________________

Республики Марий Эл, предоставляющего меры

_________________________________________

социальной поддержки населению в городах и

_________________________________________

районах Республики Марий Эл)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременного пособия гражданам в связи с получением вреда здоровью

Прошу предоставить мне, _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________,

дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью (_________________________________

     (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

______________________________________________________________

или определения суда о признании гражданина пострадавшим и

______________________________________________________________

получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________________________________________________

(наименование муниципального образования в Республике Марий Эл)

в Республике Марий Эл через кредитную организацию/организацию почтовой связи (нужное подчеркнуть).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________________________

Расчетный счет: ________________________________________________

Наименование банка: ____________________________________________

БИК _________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________

КПП _________________________________________________________

"___"____________ г.

(дата)

__________/______________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___"____________ г.

(дата)

__________/______________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))