┌════════════════════════┬════════════════════════┬═══════════════════════‰
│ Управление │ Законный представитель │ Студент │
│ │ _____________________ │ _____________________ │
│ │ (фамилия) │ (фамилия) │
│ (наименование органа │ _____________________ │ _____________________ │
│местного самоуправления,│ (имя) │ (имя) │
│ осуществляющего │ _____________________ │ _____________________ │
│ управление в сфере │ (отчество) │ (отчество) │
│ образования) │ │ │
│ │Дата рождения │Дата рождения │
│Место нахождения: │_______________ │_________________ │
│ │ │ │
│Банковские реквизиты: │ Адрес места жительства │Адрес места жительства │
│ИНН │(постоянная │(постоянная │
│р/счет │регистрация): │регистрация): │
│БИК │ ______________________ │ ____________________ │
│КПП │Адрес места пребывания │Адрес места пребывания │
│ОКАТО │(временная регистрация):│(временная │
│ОКОПФ │ ______________________ │регистрация): │
│ОКПО │ │ _____________________ │
│ОКВЭД │Паспорт: │Паспорт: │
│ │серия ______ N ________ │серия ______ N ________│
│ │выдан _________________ │выдан ________________ │
│ │ ______________________ │ _____________________ │
│Начальник │ │ │
│ │"____" _____________ г. │"___" ______________ г.│
│_____________/_________/│ │ │
│ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │
│ МП │_____________/________/ │____________/________/ │