(в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 26.05.2015 N 461-П, от 10.08.2018 N 830-П)
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается адрес регистрации
__________________________________________________________________________.
по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2-1. Контактный телефон: ___________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ______________________________.
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять жилищно-коммунальную
выплату по категории _____________________________________________________.
Перечислять жилищно-коммунальную выплату через: